Ordinacija

OPERATIVNE METODE LIJEČENJA HEMOROIDA

Radikalne Kirurške metode liječenja hemoroidalne bolesti  se primjenjuju obično kod IV stupnja unutarnjih hemoroida a  i  u III stupnju kod čestih obilnih krvarenja. Pacijenti se nerado odlučuju na zahvat, zato što se smatra da je postoperativni tok jako bolan i da dugo traje. Zadnjih godina uvedene su nove metode operativnog liječenja koje su znatno poboljšale tok postoperativnog  liječenja, smanjile tegobe i ubrzale oporavak. Ipak, u svemu tome je bitno kada pacijent dolazi. Često nam dolaze pacijenti sa zapuštenim IV stadijem i sa kožnim promjenama oko anusa zbog stalnog prolapsa hemoroida gdje operacija nije više moguća ili zahtijeva dug oporavak, a traže neku  minimalno invazivnu metodu ili operaciju jer su to pročitali u novinama ili na internetu. Sve su to metode predviđene za početne hemoroide, obično II ili III stupanj i svako ko  obeća  pacijentu rješenje tim metodama kod zapuštenog IV stupnja olako obećava uspjeh jer nema iskustva ili mu je svejedno. U principu svaki pacijent kod koga nastaje prolaps tj. hemoroidi se nalaze stalno napolju ili se vraćaju uz njegovu pomoć nakon više sati su za operaciju.

2.1. DG_HAL metoda

DG-HAL je metoda koju je uveo Morinaga 1995. godine, a u Europi se više koristi poslije 1998. godine. Radi se o kirurškoj metodi predviđenoj za I,II i  djelom III stadij bolesti., koja se ponegdje izvodi u bolnici, a negdje ambulatno. Naziv je skraćenica (akronim) od engl. Doppler Guided Hemorrhoidal Artery Ligation. Metoda se zasniva na upotrebi doplera koji se nalazi unutar specijalnog anoskopa-proktoskopa. Primjenom ove metode je dokazano da ne postoje samo tri ogranka a. haemorrhoidalis u analnom  kanalu koji ulaze u tri čvora, kako se prije tvrdilo, već prosječno šest. Uz upotrebu tog  specijalnog proktoskopa s doplerskim mjeračem krvnog protoka (flowmetrom) nakon uvođenja proktoskopa u analni kanal, identificiraju se  svi ogranci a haemorrhoidalis (obično 5-7) i kroz poseban prozor na proktoskopu koncem podvežu. Metoda se pokazala  efikasnom u smanjenju krvarenja, ali se  tom metodom prolaps hemoroida van anusa obično ne rješava, ili samo djelimično. Dr Hajdarević koristi metodu od same  pojave u Evropi, tj. 1998 god. koristeći prvi  aparat  nabavljen u regiji. O rezultatima   korištenja ove metode izvjestio je još 2001. i 2012. na uglednim kongresima u radovima koji su dole navedeni, a samu metodu pored ostalog koristi kao  početni dio radikalne operacije hemoroida, na kojoj je doktorirao, a bit će u nastavku opisana. Smiješno je da neko reklamira metodu kao potpuno novu, što se masovno nalazi, a o  njoj su još 2001.god. objavljeni rezultati.

( Hajdarević B. H.A.L. u tretmanu krvarećih hemoroida kod bolesnika sa cirozom jetre , IV.Alpe-adia kongres hepato-pancreato-bilijarne kirurgije i medicine, Opatija-Rijeka 2001.

Hajdarević B, Škobić N, Bevanda M, Mimica M. Advantages of the H.A.L. method in the treatment of bleeding hemorrhoids of at-risk patients Meeting of Mediterranean society of coloproctology, Otočec, 2002.)

 

 

Aparat za HAL proceduru i računar sa programom za evidentiranje rezultata 

Grafički prikaz protoka kroz a. haemorrhoidalis koji koristimo kod operacije

2.2. Operacija laserom

Ovo je nova metoda,obzirom da imamo iskustva unazad samo dvije godine. Naša iskustva primjene lasera  su  pozitivna, koristili smo ga kod  II i III stupnja hemoroida  ponekad kod početnog IV stupnja kada prolaps nije  još povukao kožu.

Primjenjuje se uz lokalnu ili još bolje kratkotrajnu opću anesteziju. Kod ove metode se  laserska sonda uvede  kroz male otvore promjera 3-4 mm (obično tri) na koži uz  anus u hemorodalne čvore i tada se laser aktivira, isušujući i tako skvrčavajući hemoridalni čvor, koji potom fibrozira.

Radimo u općoj anesteziji,  u bolničkim uvjetima, u  Kantonalnoj bolnici  Mostar,  pacijenti nemaju uopće bolova nakon operacije i odlaze sutradan ujutro iza operacije kući. Obično su odmah i radno aktivni. Nitko od do sada operiranih nema komplikacija, nema povratka bolesti , nema krvarenja, nema povratka bolesti, ali je period u kome pratimo operirane bolesnike kratak. Nedostatak je da  pacijent sam kupuje sondu za laser. Pacijenti ne trebaju zaboraviti da  su hemoroidi hronična bolest, te da bez obzira na vrstu  tretmana  moraju primjenjivati savjete u pogledu ishrane i navika.

 
 
 

 Operacija  hemoroida laserom-dr Hajdarević i suradnici

2.3. Adaptirana hemoroidectomia po dr Hajdareviću

Ovo je operacija predviđena za IV stadij bolesti, koju je osmislio dr Braco Hajdarević i na  njoj odbranio doktorsku disertaciju.

Problem u našoj populaciji su pacijenti koji dolaze sa zakašnjenjem na  liječenje hemoroida kada je moguća samo radikalna operacija. Obzirom da su klasične metode bile opterećene dugotrajnim  bolovima i recidivima bolesti, pacijenti  su  izbjegavali operaciju, a  kvalitet života sa velikim hemoroidima im je  jako loš. Dr Hajdarević je sa svojim saradnicima usvojio novu, adaptiranu metodu radikalne operacije hemoroida, koja je objedinjavala sve prednosti novih metoda kao što su detekcija krvnih žila doplerom (HAL) i upotrebu modernih ultrazvučnih noževa. U desetogodišnjem periodu praćenja napravili su sa dobrim rezultatom stotine uspješnih operacija, te je dr Hajdarević doktorirao 2013 god. na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Mostaru. Naslov  doktorske disertacije je bio:

USPOREDBA ADAPTIRANE METODE I KLASIČNIH METODA OPERACIJE HEMOROIDNE BOLESTI IV. STUPNJA

 

         

Hemoroidi  zapuštenog IV stupnja operirani metodom po dr Hajdareviću-prije operacije

Prvi dio operacije :DG –HAL metoda

Nakon DG –HAL  metode   ekcizija čvorova harmoničnim skalpelom

Defekt nakon odstranjenja  velikog čvora : bez krvarenja

2.4. HAL-RAR metoda

DG-HAL RAR je operativna metoda zasnovana na principima operacije DG-HAL, s tim što se nakon DG- HAL metode radi suspenzija (podizanje) prolabiranog unutarnjeg hemoroida produžnim, kirurškim šavom, da se tako pokušava riješiti prolaps. Naziv je skraćenica (akronim) od engl. Doppler Guided Hemorrhoidal Artery Ligation and Recto Anal Repair (Proctoplasty). Operacija se radi po principu jednodnevne kirurgije, ali se postoperativne tegobe često produžuju i do mjesec dana. Ova metoda ne predviđa rješavanje slučajeva IV. stupnja kod kojih zid prolabiranog čvora čini i koža anorektalne regije sa sluznicom, što je najčešći slučaj.  Dr Hajdarević je 2009.god. prikazao sličnu, ambulantnu, jednostavnu metodu gdje nakon ligiranja arterijskih ogranaka (HAL) podvežemo hemoroide elastičnim gumicama, s tim što smo posebnim programom objektivizirali izbor ogranaka arterije za ligiranje grafičkim prikazom. Pacijenti obično ostaju jedan dan u bolnici. Metoda je  prikazana  na evropskom kongresu, obajvljena u evropskom časpopisu i citirana od drugih autora.

(Hajdarevic B, Slaku J, Pandza H, Salihefendic N, Hadziahmetovic Z. Application of simple digital methods in the treatment of hemorrhoid disease. Stud Health Technol Inform. 2009;150:433-7.)

 
DG-HAR RAR  metoda

                                                
 2.5. Operacija samo  ultrazvučnim ili ligasure električnim nožem

Uvođenjem novih elektrokirurških noževa u upotrebu počelo je njihovo  korištenje   i kod operacije hemoroida,sa očekivanjem da će dati bolje rezultate od klasičnih modela. Rezultati su dobri kod onih liječnika-proktologa koji su inače vični  proktološkim operacijama  i koji ih često rade, dok  kod onih koji misle da će upotreba noža sve riješiti  mogućnost povrede  mišića sfinktera ili drugih  susjednih organa je lako moguća.

Ultrazvučni (tzv. harmonični skalpel) predstavlja  inače relativnu  novost u području elektrokirurgije, koristimo ga kod operacija hemoroida više od 10 godina. Njegovim radom se omogućava istovremeno rezanje i koagulacija pri nižoj temperaturi nego  klasičnim elektrokauterom, malo oštećuje susjedna tkiva, struja ne prolazi kroz pacijenta, postoji multifunkcionalnost aparata koja omogućava precizno rezanje, koagulaciju, disekciju i manipulaciju tkivom bez izmjene instrumenata što znatno skraćuje vrijeme operacije, a pouzdanost je jer ligira krvne i lifne žile do 5 mm promjera, uključujući i spužvasto tkivo hemoroida, bez zabilježenih slučajeva naknadnih krvarenja. Ovaj nož koristimo kod operacije hemoroida više od 10 godina.

S druge strane dosta koloproktologa preferira uporabu moderne bipolarne koagulacije ili elektrotermičnog bipolarnog brtvenog sustava (LigaSure, Valleylab Inc, Boulder, Colorado, SAD). Toplinsko širenje na okolno tkivo je minimalno, toplina od bipolarne eneregije stvara fuziju kolagena i elastina, dajući točno količinu energije za određeno tkivo i debljinu, stvarajući trajno zatvorenu zonu sa sigurnom hemostazom, koja se lako prepoznaje i presijeca. (165,166,167).

Posljednjih godina objavljeno je niz radova koji uspoređuju tu metodu s tretmanom ultrazvučnim skalpelom, preferirajući jednu od metoda, ovisno od autora. 

     

Harmonični skalpel i njegove makaze

2.6.Operacija staplerom

Staplerska hemroidectomia (longova metoda ili PPH) bila je izvjesno vrijeme jako popularna prije  petnaestak  godina. Kod ove operacije se pomoću „kirurške klamerice“ tj. kružnog steplera uradi resekcija hemorodalnog tkiva nakon „uvlačenja“ u stapler. Potrebna  je pažnja da se ne oštete susjedni organi, što se dešavalo. Nakon operacije je oporavak brži neko kod klasične operacije, ali smo mi  odustali od ove metode jer je pacijent sam kupovao stapler (cca 750 KM) , veći broj operisanih imao je češće  urgetne stolice dugo nakon operacije  uz značajan broj slučajeva ponovne pojave bolesti nakon 1-3 godine.

         

 

2.7.Klasična operacija po Morgan Milliganu (1937)

Ova metoda se koristi od 1937.god. Ona se zasniva na stavu da postoje tri ogranka hemoroidalne arterije i tri čvora koje treba odstraniti, a između defekata se ostavlja most kože od bar 1 cm. Rana ostaje otvorena. Metoda je i sada u upotrebi. Uz dobar rezultat ima i značajan broj negativnih faktora, dug bolni period iza operacije, česte stolice, nastanak postoperativnih suženja, ali se koristila sve do najnovijih poboljšanja jer nije bilo bolje metoda. I sada  kirurzi koji su navikli na ovui metodu primjenjuju je obično uz korištenje modernih električnih noževa.

Dvojbe vezane za njenu uporabu su obično doba kada treba pribjeći ovom zahvatu, treba li raditi otvorenu ili zatvorenu metodu i kojim instrumentima raditi. Prevladava stav da je najbolje čekati dob iza 40 godina jer je tada mogućnost recidiva znatno manja. U Europi se radi klasična operacija po Morgan-Milliganu.  U Americi se obično radi modifikacija te operacije po Fergusonu, kod koje se defeketi zatvaraju šavovima.

AMBULATNE MINIMALNO INVAZIVNE METODE LIJEČENJA HEMOROIDA

To su metode kod kojih kirurg-proktolog  tokom pregleda primjenjuje neku od metoda, obično  odmah može napustiti  ordinaciju, tj. nema bolničkog liječenja.Ove metode se obično zovu MIK metode.

Što su to minimalno invazivne kirurške metode liječenja hemoroida (MIK metode)?

To je niz  ambulantnih metode liječenja koje su uvedene  zadnjih četrdesetak godina. Zajednička im je karakteristika da se izvode ambulantno, po principima minimalno  invazivne moderne kirurgije, rade se bez opće anestezije, obično su bezbolne, te su u širokoj upotrebi, koriste se za  liječenje hemoroidalne bolesti I-III stupnja.  Obično se smatra da je radikalni operativni  hirurški tretman   rezervisan  za IV stadij bolesti,  za  koji je potrebno bolničko liječenje. Nažalost kod  nas pacijenti  često dugo odlažu  pregled i liječenje tako da dođu kasno, sa IV stadijem bolesti, kada je klasična operacija jedini izlaz.

1.1. Elastične  ligature (gumiligature:podvezivanje unutarnjih hemoroida)

Objasniti ćemo uobičajeni postupak kod primjene ligatura, a potom kombinovani metod koji koristi dr Hajdarević, a koji  predstavlja značajno poboljšanje klasičnog postupka podvezivanja koji ovdje opisujemo .

Izvođenje klasičnog zahvata:

Ovo je najpoznatija i najčešče korištena ambulatna metoda liječenja  hemoroida. Elastične ligature se  kao pojedinačna metoda uspješno koriste u liječenju hemoroida I-III stupnja  dugi niz godina  i obično se kraće zovu gumiligature. Primjenjuju se uz pomoć posebnog instrumenta tzv. ligatora, kroz anoskop, kratak i uzak instrument koji služi za pregled hemoroida. Anoskop je  uska cijev duga samo  4-6 cm i pregled se lako obavlja. Nakon što se kroz anoskop izabere hemoroidalni čvor , uz pomoć aparata se čvor ligira spuštanjem elastične ligature na bazu čvora, koji je time  podvezan. Zahvat kod iskusnog proktologa traje 1-2 min. Zadnjih godina specijalisti proktolozi koriste instrumente  ligatore koji se spoje na posebnu vakuum pumpu koja stvara dozirani negativni pritisak. Instrument se prisloni na odabrani hemoroidalni čvor, dozirani vakuum uvuče čvor u ligator i liječnik  plasira ligaturu na bazu čvora. Procedura kod iskusnog proktologa traje oko 30-60 sekunda, a potrebno je ipak iskustvo u odabiru čvora i primjeni ligature na bazu čvora. U slučaju kada postoji mogućnost neposredne kontrole proktologa (npr. jednodnevna bolnica) u pojedinim slučajevima, zavisno od pacijenta, urade se  i do tri ligature istovremeno. Zadnjih godina se koriste fleksibilni  videoendoskop,instrumenti sa retrofleksijom  radi lakšeg  pristupa čvoru,te jednokratni instrumenti.Ova poboljšanja olakšavaju rad ljekara, ali ne utiču bitno na uspjeh metode.

 

Hemorodalni čvor podvezan ligaturom

 

Postupak nakon zahvata:

Kod same primjene gumligature bola  nema ili je minimalan. Pacijent može odmah napustiti ordinaciju, voziti auto itd. Bolova obično nema ni u daljem toku liječenja. Po našem iskustvu bol srednjeg inteziteta se može ponekad  javiti tokom naredne noći, izuzetno rijetko  u naredna tri dana. Obično je dovoljna tableta bilo kod sredstva za bolove da se bol  povuče. Par dana nakon zahvata moze se  javiti manje krvarenje. Pacijent obično može raditi svoje poslove. Po savjetu liječnika uvijek je potrebno iza intervencije bar desetak dana svakodnevno primjenjivati antihemorodalne masti ili čepiće. Kod rizičnih pacijenata sa nekim težim oboljenjem  ili iz nekog drugog razloga liječnik može ordinirati i antibiotike.

Šta se dešava sa podvezanim čvorom:

Nakon podvezivanja čvora u narednih 7-10 dana nastane propadanje čvora. Nekrotični čvor se postupno skvrči, promijeni boju, odvoji i otpadne uz minimalno  krvarenje, ligaturni prsten se spontano odstrani i iziđe u stolici . Na mjestu gdje je bio čvor ostaje manji defekt (ranica)  koji  postupno zacijeli. Obično je potrebno 20-35 dana za  cijeli postupak. Zbog toga je i razmak između pojedinačnih ligatura prije uvođenja kombinovane metode dr Hajdarevića bio obično oko 1 mjesec.                       

Hemorodalni čvor u propadanju  nekoliko  dana nakon ligature

 Dalji tok liječenja:

Najčešće treba primijeniti bar tri ligature, u razmacima.Zahvat se izvodi u ambulantnim uslovima. Metoda  minimalno remeti kvalitet života pacijenta, radno su sposobni, u značajnom procentu je uspješna ako se blagovremeno primijeni, samo joj je veliki minus što je jeftina i ne treba neka posebna skupa oprema, pošto je veliki pritisak i propaganda proizvođača opreme da se plasiraju metode sa dosta skupom opremom. Činjenica je da pacijent  sa malim ulaganjem (3x 5 min) dosta dobije, da se ne remeti uobičajeni život, uspjeh je solidan, a metoda je poznata po tome  da su komplikacije izuzetno rijetke.

1.2. Kombinovana metoda podvezivanja hemoroida (po dr Hajdareviću)

Doc dr  Braco Hajdarević  u primjeni ligatura ima ogromno iskustvo jer ih radi skoro 30 godina, do sada bez i jedne značajne komplikacije, te je uveo svoju modifikaciju tj. poboljšanje metode.

Karakteristično  je kod naše populacije da pacijenti ukoliko nemaju neposredno teškoće lako odustaju od daljeg liječenja. Kod hemoroida obično   treba primijeniti tri-četiri ligature,  u razmacima od mjesec dana, pa se liječenje obično nije završavalo, jer pacijenti  nakon poboljšanja ne bi došli na nastavak terapije. Dr Hajdarević je zbog toga pokušao promijeniti metodu tako da može  skrati vremenski  razmak između  plasiranja  gumiligatura.

Tako je od 1998.god. Dr Braco Hajdarević uspješno  uveo kombinovanu metodu ambulatnog liječenja koja predstavlja istovemenu primjenu  gumiligatura i krio kirurgije. Kod te metode skraćen je vremenski razmak između ligatura na 8-10 dana. Nakon podvezivanja hemoroidalnog čvora gumiligiturom , isti, podvezani čvor, se dodatno kriokiruškim aparatom „smrzne” na poseban način. Primjena  kombinovane metode dr Hajdarevića  traje oko  3 minute ukupno za jedan hemoroid, potpuno je bezbolna, pacijent obično  uopće ne osjeti da mu se nešto radi. Bolova nakon primjene ove metode uopče  nema u 97% slučajeva, kod 3 %  su snošljivi, traju obično noć iza zahvata i mogu se riješiti  sa 1-2 tbl uobičajenih sredstava protiv bolova. Propadanje čvora je ovdje jako ubrzano jer je podvezan i smrznut, demarkacija brzo napreduje, čvor brzo otpadne, te se novi tretman može zakazati ako je potreba, za desetak dana.

         

Podvezan i smznut unutarnji hemoroidalni čvor

 

 Defekt nakon otpadanja velikog hemoroidalnog čvora, počelo zarastanje

 

Nakon velikog broja urađenih pacijenata ovom metodom, po završetku magistarskog studija, nakon  strogo kontrolisanog kliničkog  ispitivanja ove kombinovane metode 2008. godine dr Braco Hajdarević je uspješno na toj metodi magistrirao na Medicinskom fakultetu u Sarajevu. Tema je glasila:

KOMPARACIJA POJEDINAČNIH I KOMBINIRANIH MINIMALNO-INVAZIVNIH HIRURŠKIH METODA LIJEČENJA HEMOROIDALNE BOLESTI

 

 DRUGE AMBULANTNE METODE LIJEČENJA HEMOROIDA

 

1.3. Sklerozacija hemoroida

To je pojedinačna ambulatna metoda koja se koristila kod početnih hemoroida, od strane internista, obično kod krvarenja. Kroz anoskop se daju injekcije nekog sklerozantnog sredstva u sam hemoroid svakih osam dana. Metoda je skoro napuštena, primjenjuju se neki gastroenterolozi kod početnih  hemoroida, uz strogu kontrolu zbog mogućeg nastanka gnojnog procesa na mjestu injekcije.

1.4. Infracrvena koagulacija

Kod ovog postupka  hemoroid se kod kontakta sa kapicom sonde obasjava infracrvenim svjetlom pod čijim dejstvom nastaje kongestija i koagulacija krvnih žila, te manja krvarenja stanu. Kao i sve metode izvodi se kroz anoskop. Ta metoda po našem iskustvu je  indicirana  za početne hemoroide, ali  ozbiljno krvarenje se ne može sa sigurnošću  zaustaviti. Kod uznapredovalih hemoroida ne dovodi do trajnijeg uspjeha u liječenju. Metoda je popularna kod krvarenja, jer je bezbolna, ne zahtijeva nikakve posebne pripreme niti je potrebno bolovanje.

1.5. Krioterapija

Odstranjenje hemoroidalnih čvorova smrzavanjem  (kriohirurgija)  primjenjuje se od 1969.god. Za rad je potreban poseban aparat povezan za bocu sa komprimiranim plinom, obično dušičnim oksidulom ili tečnim azotom. Krio sonda na čijem je vrhu temperatura od -89°C (kod primjene azot oksidula) se prisloni na hemoroidalni čvor u trajanju od 2-3 minute. Tretirani čvor pobijeli, izgleda kao kuglica leda. Nakon par sati se vidi otok, pojavi se iscjedak, neki autori navode bol. Nakon 7 dana  čvor počinje propadati, a za 14-21 dan dolazi do demarkacije, otpadanja čvora i  potom nastaje  zarastanje preostalog defekta. Razmak između tretmana je obično od 4-6 sedmica. Kriohirurgija se malo koristi, mnogi  navode neadekvatne rezultate, ali nema nažalost ozbiljnih studija koje evaluiraju metodama medicine zasnovane na dokazima vrijednost kriohirurgije kao pojedninačne metode. Međutim , ima manji broj ustanova gdje se kriohirurgija  masovno koristi u proktologiji, dermatologiji, urologiji i hirurgiji tumora, jer imaju dugogodišnje iskustvo i tradiciju.

Dr Hajdarević ima dugogodišnje iskustvo u kriohirurgiji, nakon provedene edukacije na početku korištenja metode još 1984.god. Smatra da se kriokirurškim tretmanom treba koristiti samo onaj ko je educiran, inače može biti veća šteta nego korist. Korištenje metode od nevičnih liječnika koji su olako shvatili metodu dovelo je do neuspjeha i skoro napuštanja metode, zbog nuspojava. Kod primjene  kriohirurškog tretmana koju je uveo dr Hajdarević, kriokirurgija se primjenjuje   kad je hemoroidalni čvor već podvezan, izoliran, te se  tako jasno izoliran  čvor dodatno  kriokrurški  tretira radi ubrzanja nekroze. Takva primjena se pokazala vrlo uspješna i opravdana. Tokom primjene nema nikavih bolova, hemoroid brzo demarkira i otpane, krvarenja nema ili je minimalno, vrlo brzo se može raditi sljedeći čvor.

1.6. Monopolarna i bipolarna koagulacija  klasičnim električnim kirurškim nožem

Električni instrumenti se obično koriste  u zaustavljanju krvarenja. Kautererizacija upotrebom električnog noža kao pojedinačna minimalno invazivna metoda liječenja hemoroida se sada praktično ne koristi obzirom na nesigurnost u koagulaciji spužvastog hemodoidalnog tkiva električnim nožem, jer se često dešavalo da se krvarenje ne zaustavi ili se jave naknadna krvarenja nakon demarkacije površne koagulacije. Bipolarna koagulacija se sada vrlo rijetko koristi, i to kod krvarenja u I stadiju, a češće se koriste infracrvena, laser i radiofrekventna koagulacija.

 

pročitajte i OPERATIVNE METODE LIJEČENJA HEMOROIDA

 

Obzirom na kliničku sliku i veličinu hemoroida, bolest se dijeli na četiri stupnja

    

Kontakt informacije

     
   

++387(0)36 580 392

     
  ++387(0)61194 552
   
   This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
     

na iste brojeve telefona možete zakazati pregled kod sljedećih liječnika

Doc.dr.sci. prim   Faruk Alendar,specijalista za kožne i venerične bolesti

Dr.sci.prim Haso Sefo,specijalista za neurohirurgiju

© 2015 sva prava pridržana , Specijalistička hirurška ordinacija MO-MED, Mostar
Kopiranje i korištenje sadržaja bez dozvole autora strogo zabranjeno.